Сухожилия состоят из плотной соединительной ткани, которая передает мышечное усилие на скелет.

Они включают коллагеновые волокна (85% коллаген I типа), организованные в параллельно расположенные ряды, которые позволяют сухожилию выдерживать большое усилие на растяжение.

Вокруг волокон коллагена расположен матрикс из протеогликанов. Мало фибробластов.

Коллагеновые волокна организованы в пучки, окруженные эндотендинием, который обеспечивает скольжение между волокон. Тонкий фиброзный слой, перитендиний, покрывает наружную поверхность сухожилия, обеспечивая скольжение в сухожильном влагалище.

Прикрепление к кости постепенно переходит от сухожилия в фиброзно-хрящевую и оссифицирующуюся ткань, а затем в кость.

Кровоснабжение сухожилия

Два источника питания находятся в состоянии тонкого равновесия:

• Кровоснабжение
• Диффузия синовиальной жидкости

Кровоснабжение сухожилий сгибателей

• Сосуды, входящие через сухожильно-мышечное соединение.
• Сосуды, входящие через место прикрепления сухожилия к кости
• Сосуды, входящие в сухожилие в определенных зонах через мезотенон (сухожильную брыжейку), содержащий уздечку.

Кровоснабжение сухожилий разгибателей

Сухожилия разгибателей заключены в оболочку только на уровне удерживающей связки разгибателей, и на большем протяжении они находятся вне синовиальной оболочки.

Вне оболочки сухожилия окружены богато васкуляризированным паратеноном.

Диффузия синовиальной жидкости

Питательные вещества и продукты обмена диффундируют через синовиальную жидкость в сухожилие и обратно.

Блоковидные связки сухожилий сгибателей предупреждают развитие деформации в виде тетивы лука и обеспечивают плотное покрытие бессосудистой ладонной поверхности сухожилия - это обеспечивает смазку при контакте и попадание питательных веществ в интерстициальное пространство.

Анатомия сухожилий сгибателей

Сухожильное влагалище сгибателей и система блоков на пальцах

Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей входят в сухожильное влагалище на ладони.

Сухожилия сгибателей второго, третьего и четвертого пальцев входят в сухожильное влагалище на уровне шеек пястных костей.

Сухожильные влагалища сгибателей состоят как из синовиального, так и ретинакулярного компонентов и герметично закрыты на обоих концах. Сухожильное влагалище обеспечивает питание, защиту и гладкое скольжение сухожилия.

Ретинакулярный компонент сухожильного влагалища состоит из нескольких кольцевых и крестообразных блоковидных связок.

Как только сухожилия сгибателей входят в сухожильное влагалище, сухожилие поверхностного сгибателя расщепляется надвое, образуя лучевую и локтевую ножки, которые оборачиваются вокруг сухожилия глубокого сгибателя на уровне перекреста Кампера. Ножки вновь соединяются и прикрепляются к средней фаланге под сухожилием глубокого сгибателя, пропуская его дистальнее до места прикрепления на дистальной фаланге.

Кольцевидные блоковидные связки пальцев

• Существует пять кольцевидных связок (А1-А5)
• Это толстые, усиленные структуры
• Они удерживают сухожилия сгибателей в непосредственной близости к пальцу при сгибании
• Нечетные номера связок отходят от ладонных пластинок суставов пальцев:
• Связка А5 на уровне дистального межфалангового сустава
• Связка A3 на уровне проксимального межфалангового сустава
• Связка А1 над пястно-фаланговым суставом
• Четные номера связок отходят от надкостницы средней и дистальной фаланг:
• А4 над средней фалангой
• А2 над проксимальной фалангой
• А2 и А4 - самые важные связки, которые по возможности сохраняют для предупреждения деформации в виде тетивы лука.

Крестообразные блоковидные связки на пальцах

• Существует три крестообразных блоковидных связки на пальцах (С1-СЗ).
• Они тонкие и пластичные
• Обеспечивают полное сгибание пальца.

Сухожильное влагалище сгибателя и система блоков на первом пальце

На первом пальце две кольцевидные связки расположены над пястно-фаланговым суставом (А1) и межфаланговым суставом (А2) и одна косая блоковидная связка, расположенная над основной фалангой.

Техника шва сухожилий сгибателей

Самый эффективный метод восстановления прочности и экскурсии восстановленных сухожилий сгибателей заключается в наложении прочного, устойчивого к разрывам шва, после которого возможно обычное выполнение контролируемых движений/нагрузки.

Идеальные характеристики сухожильного шва сгибателей

• Легкое выполнение шва
• Надежные узлы
• Гладкое сопоставление концов сухожилия без утолщения
• Минимальная возможность расхождения концов
• Минимальное нарушение кровоснабжения сухожилия
• Достаточная прочность, чтобы выдержать ранние активные движения в режиме послеоперационной терапии.

Осевые (центральные) швы

Существует много типов осевых швов. Наиболее распространен модифицированный шов Кесслера. Возможно восстановление четырьмя нитями при наложении двух параллельных модифицированных швов по Кесслеру.

Прочность восстановления сухожилия сгибателя пропорциональна количеству нитей шва, проходящих через зону восстановления.

• При использовании четырех нитей прочность примерно вдвое выше шва в две нити.
• При использовании шести нитей прочность примерно втрое выше шва в две нити.
• Более прочный шов дает более прочное восстановление.

Швы эпитенона

• Использование шва эпитенона уменьшает диастаз между концами сухожилия, и увеличивает прочность осевого восстановления приблизительно на 40% (или 700 г).
• Такое увеличение прочности сохраняется в течение всего периода заживления.
• Техника самого прочного шва эпитенона:
• Шов перекрестными стежками по Silfverskiold
• Непрерывный блокируемый
• Горизонтальный матрацный шов является самым прочным.

Типы шовного материала для шва сухожилия

Используют не рассасывающийся шовный материал.

Изогнутые атравматичные иглы меньше повреждают сухожилия, чем режущие иглы.

Осевые швы

3/0 и 4/0 плетеный полиэстер. Их следует проводить осторожно, так как переплетение мешает свободному продвижению.

3/0 и 4/0 полипропилен. Проходят через сухожилие без сопротивления поэтому их проведение проще. Эластичность может привести к раннему расхождению концов сухожилия.

Швы эпитенона

5/0 или 6/0 полипропилен или плетеный полиэстер.

Анатомия сухожилий разгибателей

Разгибательный аппарат пальцев

Разгибательный аппарат - сложная тонкая система, которая разгибает три сустава и сгибает один сустав (пястно-фаланговый).

Внешняя система пальцев начинается на предплечье, иннервирована лучевым нервом и имеет четыре точки прикрепления.

Внутренняя система пальцев состоит из семи межкостных мышц и четырех червеобразных мышц, которые проходят с ладонной стороны по оси пястно-фалангового сустава и к тылу от оси межфаланговых суставов.

Собственные (короткие) мышцы кисти делятся и крепятся к компонентам сухожилий внешних (длинных) разгибателей, образуя разгибательный аппарат.

Анатомия

Сухожилие разгибателя на уровне пястно-фалангового сустава удерживается на месте комбинацией сухожилий коротких мышц и сагиттальными пучками (поперечная пластинка), осуществляющих центрирование сухожилия над суставом.

Сагиттальные пучки отходят от ладонной пластинки и межпястных связок на уровне шейки пястной кости.

Разгибательный аппарат над проксимальной частью пальца состоит из перекрещивающихся волокон, которые могут расходиться и сжиматься, позволяя боковым пучкам смещаться в ладонную сторону при сгибании и возвращаться к тылу при разгибании.

Сухожилия коротких мышц кисти (червеобразной, ладонной и тыльной межкостных) присоединяются к сухожилию разгибателя, образуя разгибательный капюшон на уровне проксимальной части и до середины проксимальной фаланги.

На уровне пястно-фалангового сустава сухожилия коротких мышц кисти расположены с ладонной стороны оси вращения сустава.

На уровне проксимального межфалангового сустава сухожилия коротких мышц кисти расположены к тылу от оси вращения.

На уровне проксимального межфлангового сустава разгибательный аппарат делится на три пучка, которые для эффективной функции должны быть сбалансированы.

• Один центральный пучок прикрепляется к центру основания средней фаланги по тыльной поверхности.
• Центральный пучок разгибает среднюю фалангу в проксимальном межфаланговом суставе.
• Два боковых пучка проходят по обеим сторонам проксимального межфалангового сустава и соединяются дистально, прикрепляясь к тыльной поверхности основания дистальной фаланги.
• Боковые пучки разгибают дистальную фалангу в дистальном межфаланговом суставе.

Зоны повреждения сухожилия разгибателя

• Оригинальная классификация зон от I до VIII по Kleinert и Verdan.
• Дополнительная зона (IX) включает мышцы средней и проксимальной трети предплечья.

Разрыв блоковидных связок сухожилия

Разрыв кольцевидной связки А2

Открытое повреждение

Сочетается с оскольчатым переломом и повреждением стенки сухожильного влагалища, иногда с разрывом сухожилия сгибателя.

При переломе, разрыве блокового аппарата и сухожильного влагалища, а также при повреждении сухожилия, лучшим выбором может быть имплантация силиконового сухожильного спейсера при первом вмешательстве. Поврежденные образования слипаются вследствие рубцового процесса, и реабилитация очень трудна.

Подкожный разрыв блоковидных связок

• Встречается у альпинистов, гимнастов
• Обычно повреждается связка А2, иногда А4.
• Чаще страдают четвертый и третий пальцы

Обследование при закрытом повреждении кольцевидных связок

Рентгенография, чтобы исключить перелом.

УЗИ для получения изображения системы блоков.

• Т1 последовательность может выявить промежуток между сухожилием и костью
• Т2 последовательность выявляет синовит.

Лечение закрытого повреждения блоковидных связок

• Главным образом консервативное - терапия кисти
• Нестероидные противовоспалительные средства
• Короткий период покоя +/- иммобилизация
• Пластырь: Полоска пластыря шириной 1,5 см накладывается на уровне связки А2, что защищает от нагрузки в 500 Н
• Постепенное возвращение к легкой активности с использованием пластыря и защиты в виде кольца в течение 6-8 недель.
• Возвращение к полной активности через три месяца, с защитным пластырем следующие шесть месяцев.
• Хирургическая реконструкция
• При неэффективном консервативном лечении
• Позднее обращение
• Оборачивают основную фалангу трансплантатом из удерживающей связки разгибателей, синовиальной стороной к сухожилию.
• Реабилитация с пластырем с постепенным восстановлением активности.

Заболевания сухожилий

Седловидный синдром

• Редкое заболевание
• После повреждения с размозжением тканей или спонтанно
• Болезненная экскурсия между межкостными мышцами и межпястной связкой (между шейками пястных костей).

Лечение

• Растяжение межкостных мышц
• Ультразвук
• Инъекция кортизона
• Хирургическая мобилизация

Врожденные аномалии

• Часто встречаются, редко являются причиной боли или функциональной недостаточности.
• Бессимтомные аномалии могут служить причиной неправильной интерпретации данных физикального осмотра.

Длинная ладонная мышца

• Отсутствует в 15% случаев
• Имеет отношение к появлению синдрома карпального канала, так как эта мышца отсутствует лишь в 3% случаев этого нарушения.
• Используется как сухожильный трансплантат или при транспозиции сухожилий.

Длинный сгибатель первого пальца

• Аномалия Lindburg-Comstock: сухожильная перемычка или теносиновиальное сращение, соединяющее сухожилие длинного сгибателя первого пальца с сухожилием поверхностного сгибателя второго пальца.
• Выявлено в 25% случаев при исследовании на анатомическом материале.
• Вызывает боль из-за ограничения независимого сгибания второго и первого пальцев.
• Патогномоничным признаком является одновременное сгибание второго пальца при активном сгибании первого; боль в запястье, если блокируется сгибание второго пальца при сгибании первого.
• Является причиной беспокойства только у музыкантов.
• Методом лечения является рассечение соединяющих связей.

Поверхностный сгибатель пальцев

Поверхностные сгибатели второго, третьего и четвертого пальцев имеют индивидуальное мышечное брюшко и могут двигаться независимо.

Сухожилие поверхностного сгибателя пятого пальца:

• Может быть связано с сухожилием поверхностного сгибателя четвертого пальца, что приводит к ошибочной интерпретации физикальных данных при травме пятого пальца.
• В 60% случаев пятый палец имеет независимый поверхностный сгибатель
• В 20% случаев поверхностный сгибатель пятого пальца связан с поверхностным сгибателем 4 пальца.
• В 20% наблюдений нет явной функции поверхностного сгибателя пятого пальца
• Исследования, проведенные на анатомическом материале, показали, что сухожилие поверхностного сгибателя чаще всего имеется, но может быть связано с сухожилием глубокого сгибателя пятого пальца.
• Наличие связи между сухожилиями поверхностных сгибателей четвертого и пятого пальцев могут быть выявлены путем проведения стандартных и модифицированных тестов на сухожилие поверхностного сгибателя: пятый палец невозможно согнуть активно в проксимальном межфаланговом суставе при фиксации остальных пальцев в разгибании.

Длинная отводящая первый палец мышца

Значительные вариации в количестве сухожильных пучков и мест их прикрепления.

Пучки могут прикрепляться к:

• короткой отводящей первый палец мышце
• кости-трапеции
• основанию первой пястной кости

Возможно сращения сухожилия с сухожилием короткого разгибателя первого пальца.

Общий разгибатель пальцев

• Много вариантов
• Многочисленные варианты объясняют вариабильную недостаточность функции при разрыве или рассечении сухожилия разгибателя мизинца
• Разрыв разгибателя мизинца, который может быть предвестником разрыва сухожилий общего разгибателя пальцев при ревматоидном артрите, может пройти незамеченным, если не выполняется тест на независимое разгибание пятого пальца.

Щелкающий первый и трехфаланговые пальцы

Щелкающие пальцы у взрослых

Причины

• Узловое утолщение сухожилия сгибателя.
• Значительно чаще встречается у пациентов с диабетом и ревматоидным артритом
• Редко у больных с мукополисахаридозом, амилоидозом.

Клинические проявления

Чаще встречается у женщин среднего возраста. Обычно появляется спонтанно. Наиболее часто встречается на четвертом, третьем и первом пальцах. Защелкиванье или блокирование межфаланговых суставов трехфаланговых пальцев или первого пальца при сгибании и разгибании. Часто наиболее выражено по утрам. Болезненность в проекции сухожильного влагалища на уровне пястно-фалангового сустава. Первый палец иногда блокируется в разгибании. Стойкое блокирование трехфалангового пальца может привести к фиксированной сгибательной контрактуре на уровне проксимального межфалангового сустава.

Лечение

При умеренно выраженном проявлении возможно самопроизвольное раз решение.

Шинирование межфаланговых суставов в разгибании на ночь уменьшает блокирование утром, что вполне достаточно при умеренной выраженности заболевания.

Инъекции стероидов в сухожильное влагалище эффективны в 70% случаев: Менее вероятен эффект у больных диабетом

Рассечение кольцевидной связки А1 успешно в 95% случаев.

Чрескожное рассечение связки иглой в равной степени эффективно, без опасно и сокращает период выздоровления.

При длительном заболевании со стойкой контрактурой проксимального межфалангового сустава и утолщением сухожилия.

Рассечение кольцевидной связка А1 противопоказано для ревматоидных больных (может усугубить тенденцию к локтевой девиации пальцев). Пред почтительнее синовэктомия и резекция одной ножки сухожилия поверх ностного сгибателя.

Щелкающее запястье

Причины

• Утолщение сухожилий сгибателей или синовиальной оболочки ухудшает скольжение на уровне запястья.
• Иногда патологические изменения сухожилий разгибателей.

Клинические проявления

• По ходу сгибателей пальцев проксимальнее карпальной связки ощущается уплотнение. Пальцы могут блокироваться при сгибании или щелкать при разгибании.
• Сопровождается компрессией срединного нерва.

Лечение

• УЗИ или МРТ для исключения заболевания, приводящего к развитию опухоли, или теносиновита.
• Хирургическое лечение.

Глубокий сгибатель пальцев - мышца передней группы предплечья.

Мышца представляет собой плоское и широкое брюшко, которое начинается от проксимальной половины передней поверхности тела локтевой кости и межкостной перепонки предплечья. Направляется книзу, переходя в четыре длинные сухожилия, которые пройдя под удерживателем сгибателя, ложатся в канал запястья, располагаясь под сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев. Затем каждое из сухожилий глубокого сгибателя запястья проходит между ножками сухожилий поверхностного сгибателя, образуя перекрёст сухожилий и прикрепляется к основаниям дистальных фаланг от указательного пальца до мизинца.

Сгибает дистальные фаланги пальцев от указательного до мизинца.

Разгибатель пальцев

Разгибатель пальцев - мышца предплечья задней группы.

Мышца имеет веретенообразное брюшко. Располагается непосредственно под кожей, ближе к латеральному краю тыльной поверхности предплечья. С локтевой стороны граничит с локтевым разгибателем кисти и разгибателем мизинца, а с лучевой -- с длинным и коротким лучевыми разгибателями запястья.

Мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, суставной капсулы локтевого сустава и фасции предплечья. На середине своей длины мышца переходит в четыре сухожилия, которые, пройдя под удерживателем разгибателей, вместе с сухожилием разгибателя указательного пальца окружается влагалищем сухожилий разгибателей пальцев и указательного пальца достигающим приблизительно середины пястных костей.

Перейдя на кисть, сухожилия соединяются между собой непостоянными тонкими межсухожильными соединениями. У основания проксимальных фаланг II--V пальцев каждое сухожилие заканчивается сухожильным растяжением, которое срастается с суставной капсулой пястно-фалангового сустава. Сухожильные растяжения делятся на 3 ножки, из которых боковые прикрепляются к основанию дистальной фаланги, а средняя -- к основанию средней фаланги.

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, ул. Коктебельская 2, корп. 1, метро "Бульвар Дмитрия Донского"

Москва, ул. Арцимовича, 9 корп. 1, метро "Коньково"

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

Пишите нам в WhatsApp и Viber

Образование и профессиональная деятельность

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности "лечебное дело".

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

Профессиональная деятельность:

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

27 - 28 мая 2011г. - г. Москва - III международная конференция «Хирургия стопы и голеностопного сустава» .

2012 год - обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

13 -14 февраля 2014г. г. Москва - II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».

26-27июня 2014г. - принял участие в V всероссийском съезде общества кистевых хирургов, г. Казань .

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации "Применение артроскопии в травматологии и ортопедии"

14-15 мая 2015г. г. Москва - Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».

2015 г. г. Москва - Ежегодная международная конференция .

23-24 мая 2016г. г. Москва - Всероссийский конгресс с международным участием. .

Также на данном конгрессе был докладчиком, по теме «Миниинвазивное лечение плантарного фасциита (пяточной шпоры)» .

2-3 июня 2016г. г. Нижний Новгород - VI всероссийский съезд общества кистевых хирургов .

В июне 2016г. Присвоена . г. Москва.

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Повреждение сухожилий разгибателей кисти

Сухожилия разгибателей находятся прямо под кожей на тыльной поверхности кисти и пальцев. Ввиду их такого поверхностного расположения даже незначительное ранение может легко повредить их.

Анатомия разгибательного сухожильного аппарата кисти

Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне кисти и пальцев, позволяют нам разгибать пальцы. Они начинаются от ногтевых фаланг и прикрепляются к мышцам в области предплечья. На пальцах они имеют плоскую форму, но как только переходят в область пястных костей приобретают округлую форму (как трос).

Что происходит в результате травмы сухожилия разгибателя?

При разрыве сухожилия разгибателя намного меньше последствий и нарушений функции кисти, чем при пальцев. Если повреждение локализуется на уровне пальцев то верхний конец сухожилия не «убегает» (благодаря перемычкам между сухожилиями чуть выше головок пястных костей), но остается на месте и прирастает к окружающим тканям за 3 недели. Такое повреждение незначительно нарушает разгибание пальца, примерно на 20-30 градусов. Функция кисти при этом почти не страдает. Для полного разгибания необходима операция. Если же повреждение сухожилия разгибателя локализуется на уровне пястных костей, запястья или предплечья, то за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение концов сухожилия. Многие факторы могут повлиять на серьезность травмы, включая переломы, инфекции, соматическими заболеваниями, и индивидуальные различия.

Молоткообразный палец кисти

Молоткообразная деформация пальцев представлена на рисунке. Представляет собой согнутую ногтевую фалангу в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом или падение на выпрямленный палец либо прямой удар. Если не лечить данное повреждение, то ногтевая фаланга не будет разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию палец не потеряет, т.к. центральный пучок сухожилия разгибателя прикрепляется к средней фаланге пальца.

Эта деформация вызвана тем, что сухожилия сгибателей постоянно в тонусе и стремиться согнуть палец без противодействия разгибателя.

Не редко повреждение сопрягается с отрывом части дистальной фаланги.

Деформация бутоньерка

Представляет собой согнутый палец в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом, циркулярной пилой. Если не лечить данное повреждение, то палец не будет полностью разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию он не потеряет, т.к. по бокам от центрального пучка сухожилия разгибателя идут боковые и они возьмут на себя часть разгибательной функции. Сухожилия сгибателей будут стремиться согнуть его без противодействия разгибателя.

Представляет собой полностью согнутый палец во всех суставах. Причиной такого повреждения сухожилия разгибателя пальцев, как правило, является ранение острым предметом, циркулярной пилой на уровне пястных костей, запястья или предплечья. Если не лечить данное повреждение, то будет значительная потеря разгибательной функции одного или нескольких пальцев. Незначительные разгибательные движения (20-30 градусов) останутся ввиду перемычек между сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей.

Первая помощь при повреждении сухожилий

Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.

Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.

Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия разгибателя кисти, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе разгибательная функция пальца будет утрачена.

Лечение повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

В лечении повреждений сухожилий разгибателей пальцев применяется не только хирургический метод, но и консервативный, в отличие от повреждений сухожилий сгибателей. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но с длительным ношением гипса или пластиковой шины. Повреждение сухожилия на уровне пястных костей, запястья и предплечья, к сожалению, лечатся только хирургически. Так как концы разорванного или разрезанного сухожилия нужно сшить. Врач объяснит Вам необходимость и преимущества различных методов лечения травм сухожилий разгибателей.

Методы лечения при различных повреждениях сухожилий разгибателей

Молоткообразный палец кисти

Если травма сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава закрытая, возможно консервативное лечение, а именно – шинирование в течение 5-ти недель. Иногда, для более быстрого восстановления, выполняют операцию «шов сухожилия разгибателя» и на уровне пальцев. Шина после операции используется для поддержания пальца в разогнутом положении до сращения сухожилия (примерно 3 недели). Шина должна оставаться на пальце постоянно. Снятие шины раньше срока может привести к разрыву несформировавшегося рубца сухожилия и кончик пальца (ногтевая фаланга) снова вернется в положение сгибания. В таком случае шинирование выполняется заново. Врач должен наблюдать Вас во время лечения, чтобы определить достаточно ли жестко фиксирована шина, не сломалась ли она и снимет её в надлежащее время.

Деформация бутоньерка

Лечение включает в себя шинированием средний сустав в прямом положении, пока ранения сухожилия полностью исцелен. Иногда, швы необходимы, когда сухожилия были сокращены и даже если сухожилие разрывается. Если травма не лечится, или если шины не правильно носить, палец может быстро стать еще более изогнутые и, наконец, застывают в этом положении. Обязательно следуйте указаниям вашего врача и носить шину в течение как минимум четырех до восьми недель. Ваш врач скажет вам, когда вы можете прекратить носить шину.

Раны на тыльной стороне кисти и запястья с повреждением сухожилий разгибателей

Ранение (повреждение) сухожилий разгибателей на уровне пястных костей, запястья или предплечья в любом случае предполагает хирургическое лечение, т.к. за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение поврежденных концов.

Операция выполняется под проводниковой или местной анестезией. Поврежденные концы сухожилия сшиваются. Выполняется тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и рана зашивается. Накладывается гипсовый лонгет или пластиковая шина как обязательная послеоперационная иммобилизация во избежание разрыва сшитого сухожилия. Операция производится в амбулаторных условиях и пациент сможет пойти домой.

Реабилитация

После любого метода лечения повреждений сухожилий разгибателей, как после консервативного, так и после хирургического, необходима реабилитация (лечебная физкультура, разработка движений). Сухожилия достаточно прочно срастаются за 3 -5 недель (в зависимости от локализации) недели после чего можно снимать гипс или шину. Но разработку движений очень важно начать на ранних стадиях, иначе место где сухожилие сшито может подпаяться (прирасти) к окружающим тканям и возникнет ограничение разгибания. И все труды хирурга и пациента на смарку. Реабилитацию необходимо начать под присмотром лечащего врача или реабилитолога, тогда шансы на полное восстановление разгибания будут очень велики.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по или задать вопрос по .

Во многих отношениях представляет уникальное образование, включая строение его разгибательного аппарата. Как первый палец он имеет две фаланги, поэтому разделение на зоны здесь имеет некоторое отличие. Зоны именуют ТI-V. Область над единственным межфаланговым суставом относится к Т I, а проксимальная фаланга - к Т II.

Разрывы сухожилия на уровне Т I и Т II могут привести к молоткообразной деформации, аналогичной травме пальцев в зоне I. Принципы лечения в Т I и Т II зонах не отличаются от тех, что используются при повреждениях других пальцев в зоне I.

Зона Т III находится над пястно-фаланговым суставом, и, в отличие от других пальцев, здесь расположены два сухожилия, слабо защищенные от повреждающего воздействия. Короткий разгибатель I пальца (КР) прикрепляется к основанию проксимальной фаланги с лучевой стороны, а длинный разгибатель большого пальца (ДР) проходит с локтевой стороны сустава до основания дистальной фаланги, где и прикрепляется.

Травма короткого разгибателя на этом уровне может быть изолированной или сочетаться с повреждением суставной сумки с тыльной стороны и боковой связки с лучевой стороны. В обследование пациентов с травмой данной локализации следует включить оценку стабильности ПФС, а при хирургическом вмешательстве должны быть выявлены и устранены все возможные повреждения. После оперативной реконструкции в обязательном порядке проводят иммобилизацию I пальца с областью запястья.

На уровне Т IV длинный разгибатель и короткий разгибатель приобретают более округлую форму, что позволяет накладывать внутриствольные швы и сшивать эпитендиний. Оба сухожилия в зоне Т IV тесно связаны, поэтому существует вероятность, что при изолированном разрыве концы поврежденного сухожилия будут удерживаться на месте интактным сухожилием. Тем не менее, следует быть готовым к поиску сместившегося в проксимальном направлении конца, особенно при разрыве ДР.

Т V повреждения могут касаться длинного разгибателя , короткого разгибателя и/или сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец. К тому же, часто страдают веточки поверхностной ветви лучевого нерва. При хирургическом обследовании проводится поиск концов сухожилий в проксимальном направлении от места разрыва, так как все три сухожилия имеют свойство смещаться в результате повреждения на этом уровне.

При неудавшемся восстановлении ветвей поверхностной порции лучевого нерва страдает не только чувствительная функция дистальнее места повреждения, но и развивается хроническая невропатия со стойким болевым синдромом.

После реконструктивного вмешательства в зонах Т IV-V проводят непродолжительную иммобилизацию большого пальца с запястьем, с последующим ранним, ведущимся под врачебным контролем, выполнением комплекса упражнений, направленных на реабилитацию функций.

16390 0

Особенности анатомии и функции сухожилия разгибателей пальцев. Разгибание пальцев осуществляется совместными усилиями мышц предплечья и кисти. Сухожилия общего разгибателя пальцев проходят через 4-й костно-фиброзный канал на тыле запястья и далее идут на тыл кисти (рис. 27.2.34 и 27.2.35).

Рис. 27.2.34. Анатомия сухожилий разгибателей на уровне запястья и кисти.
Цифрами обозначены номера костно-фиброзных каналов. Д01 — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; KPI — сухожилие короткого разгибателя I пальца; РКд — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКк — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти; СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца; ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти; CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; СРо — сухожилия общего разгибателя пальцев; ВРР — поперечные волокна сухожильного разгибательного растяжения.

Рис. 27.2.35. Расположение костно-фиброзных каналов (цифры) сухожилий разгибателей кисти и пальцев.
Канал 1: ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца; КР I — сухожилие короткого разгибателя I пальца. Канал 2: РКП — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; РКК — сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Канал 3: СДР — сухожилие длинного разгибателя I пальца. Канал 4: СРО — сухожилия общего разгибателя пальцев. Канал 5: CPV — сухожилие собственного разгибателя V пальца; Канал 6: ЛоР — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

В этом же канале проходит и сухожилие собственного разгибателя II пальца.

На уровне головок пястных костей сухожильное разгибательное растяжение (СРР) включает в себя следующие элементы:
— капсулу пястно-фалангового сустава;
— сухожилия межкостных мышц;
— сухожилия червеобразных мышц.

Проходя над пястно-фаланговым суставом, сухожилия разгибателей пальцев (CP) отдают поперечные волокна к боковым связкам сустава. Эти волокна трансфиксируют сухожилия межкостных мышц, которые прикрепляются к боковым бугоркам основных фаланг. Поэтому эти сухожилия не могут вывихиваться к тылу при переразгибании в пястно-фаланговых суставах.

Глубокая часть сухожилия общего разгибателя на II—V пальцах прикрепляется к тыльной поверхности основных фаланг. Это дает возможность мышцам выполнить две основные функции: 1) разгибать и переразгибать основные фаланги и 2) стабилизировать пястно-фаланговые суставы так, чтобы червеобразные и межкостные мышцы могли не только разгибать среднюю и дистальную фаланги, но и обеспечивать боковые движения пальцев.

На уровне основных фаланг CP делится на три части: центральную и две боковые. Центральная часть прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части соединяются с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц и продолжаются дисталную. Вблизи дистальной фаланги они сливаются в один ствол, который прикрепляется к ее основанию (рис. 27.2.36).

Рис. 27.2.36. Анатомия сухожильного разгибательного аппарата II—V пальцев кисти.
а — тыльная поверхность; б — боковая поверхность. СФ — место прикрепления центральной порции CP к основанию средней i|«unit ДФ — точка фиксации CP к дистальной фаланге пальца; ВРР -поперечные волокна CP; MM — межкостные мышцы; ЧМ -червеобразные мышцы; СГС — сухожилие глубокого сгибателя пив; СПС — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; БП — бокмие пучки СР.

Стрелки на рис. 27.2.36, б, показывают, что при разогнутой основной фаланге именно усилия червеобразных и межкостных мышц способны передаваться на среднюю и дистальную фаланги. Ситуация, однако, изменяется, когда общий разгибатель пальцев расслабляется и сухожилия сгибателей начинают сгибать фаланги пальца. В этом случае СРР над пястно-фаланговым суставом смещается кпереди настолько, что сокращение червеобразных и межкостных мышц начинает сгибать проксимальную фалангу (рис. 27.2.37).

Рис. 27.2.37. Сгибательное действие межкостных и червеобразных мышц на основную фалангу пальца.
CP — место прикрепления глубокой порции сухожилия разгибателя к основной фаланге пальца; ММс — место прикрепления сухожилия межкостной мышцы к основной фаланге и капсуле пястно-фалангового сустава. Стрелка указывает направление тяги межкостной (ММ) и червеобразных (ЧМ) мышц.

На I пальце каждая из образующих его костей имеет свое длинное сухожилие, участвующее в разгибании пальца.

Сухожилие длинной отводящей мышцы фиксируется к основанию и тыльной поверхности I пястной кости и играет важнейшую роль в функционировании пальца (рис. 27.2.38). Отводя или разгибая I пястную кость, эта мышца стабилизирует седловидный сустав и весь I луч.

Рис. 27.2.38. Расположение и места прикрепления сухожилий, участвующих в разгибании I пальца кисти.
ДО I — сухожилие длинной отводящей мышцы; КР I — сухожилие короткого разгибателя; СДР — сухожилие длинного разгибателя.

Следует отметить, что CP имеют значительную амплитуду перемещения: на уровне пястно-фалангового сустава ее максимальное значение составляет 2,5—3 см, на уровне запястья —3—4 см. Сухожилие длинного разгибателя смещается на уровне лучезапястного сустава на 5,5—6 см.

Диагностика повреждений СР. В зависимости от уровня травмы палец принимает характерные положения, знание которых позволяет быстро поставить диагноз (рис. 27.2.39). Изучение активных или пассивных движений фаланг пальцев позволяет при знании анатомо-функциональных особенностей сухожильного разгибательного аппарата уточнить диагноз.

Рис. 27.2.39. Характерные положения пальца в зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателя (стрелка).
а,б — уровень дисгального межфалангового сустава; в — повреждение центральной порции CP на уровне проксимального межфалангового сустава; г — уровень проксимальной фаланги; л — уровень гистно-фалангового сустава; е — уровень пясти.